Anketlerimiz

Yoklarımız

Elverenler

Elçekenler
SSPE Kayıt Formu

Lütfen gerçek bilgileri veriniz ki bakanlık araştırdığında mahçup olup haklı iken haksız duruma düşemeyelim. Sağlıcakla;
Adı Soyadı :
Doğum Yılı :
Cinsiyeti :
Anne Adı :
Baba Adı :
Yaşadığı Kent :
Yaşadığı Ev Tipi :
Hastaya bizzati bakanın
Adı Soyadı :
Yaşı :
Hastaya Yakınlık Derecesi :
Varsa Hastalıkları :
Telefon :
Telefon Cep :
ePosta :
 
Hastanıza nasıl bakıyorsunuz? :
Bakım yardımı alıyor musunuz? Alıyorsanız kimden? :
Bakım sırasında makine kullanıyor musunuz? Hangileri? :
Bakım için ve diğer isteklerinizi yazınız. :
Acil ihtiyaçlarınız nelerdir? :
Tedavi aldığı sağlık kuruluşu :
Tedaviyi üstlenen doktor/ekip :
Hastanızın SSPE rapor bilgilerini yazınız :
Hastanızın ilaç ve tıbbı malzeme rapor bilgilerini yazınız :
 
Oçu Oluşum-SSPE- Hasta ve Yakını Hakları Derneği
Uğur Mumcu Mah. Umut Sitesi No:11 Ostim/ Yenimahalle/ Ankara
Tel:0312 354 5959 Faks:0312 354 5092 GSM:0505 324 6607
ocuolusum@gmail.com  ocusspe-hastahaklari@ttnet.net.tr